MODULO RICHIESTA ADOZIONE MINORE

INFORMAZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE RICHIESTA ADOZIONE

·         disporre i documenti prodotti secondo l’ordine indicato in calce alla richiesta di adozione

·         indicare sempre prima il cognome poi il nome

Documenti da allegare alla domanda

1.     certificato di nascita di ambedue i dichiaranti

2.     certificato di residenza ambedue i dichiaranti

3.     stato di famiglia

4.     (eventuale) certificato di morte dei rispettivi genitori

5.     attestazione del titolo di studio

Ø  i suddetti documenti possono essere autocertificati compilando l’allegato “A” e allegandovi fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.

6.      dichiarazione dei redditi – deve essere autocertificata utilizzando compilando l’allegato “A” e allegandovi fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.

7.     certificato del casellario giudiziale rilasciato, da non oltre 6 mesi,  dalla Procura della Repubblica

8.      certificato di residenza dei rispettivi genitori

9.     consenso all’adozione scritto dei rispettivi genitori

Ø   i documenti di cui ai punti 8 e 9 possono essere autocertificati compilando l’allegato “B” e allegandovi fotocopia del documento d’identità della persona che lo sottoscrive.

10.  certificato di matrimonio ed eventualmente nel caso in cui non si sia sposati da almeno 3 anni, allegare certificati che documentino la convivenza (es. certificato storico di residenza, contratto affitto, contratto acquisto immobile, …..) oppure in mancanza di uno dei suddetti certificati, un’autodichiarazione attestante il periodo di convivenza. I periodi di convivenza e di matrimonio sono cumulabili.

11.  fotografia di entrambi, formato tessera o altro formato.

12.  certificato di sana e robusta costituzione psicofisica rilasciato dall’ufficio medico legale della ASL

13.  analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wassermann) effettuate presso la ASL.  I referti delle analisi mediche devono essere depositati in originale; non è sufficiente la relativa attestazione sul certificato di sana e robusta costituzione.

14.  certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 gg dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza

15.  nel caso si sia già presentata analoga domanda presso questo Tribunale, allegare copia del decreto di idoneità e della relativa relazione psico- sociale

N.B. tutti i documenti sono validi 6 mesi eccetto il certificato dei carichi penali pendenti che è valido 90 gg.

Inoltre,

se viene depositata  sia la richiesta DI ADOZIONE NAZIONALE CHE QUELLA INTERNAZIONALE

produrre:

Ø  domanda di adozione nazionale con allegati i documenti originali

Ø  ulteriore fotocopia della sola domanda di adozione nazionale

Ø  richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

Ø  fotocopia richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

Ø  ulteriore fotocopia della sola richiesta d’idoneità all’adozione internazionale

se viene depositata SOLTANTO LA DOMANDA DI ADOZIONE INTERNAZIONALE produrre:

Ø  richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegati i documenti originali

Ø  fotocopia richiesta d’idoneità all’adozione internazionale con allegate fotocopie dei documenti

Ø  ulteriore fotocopia della sola richiesta d’idoneità all’adozione internazionale

se viene effettuata SOLTANTO LA DOMANDA DI ADOZIONE NAZIONALE depositare:

Ø  richiesta adozione nazionale con allegati i documenti originali

Ø  ulteriore fotocopia della sola domanda di adozione nazionale

DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’ CON RICHIESTA DI IDONEITA’ ALL’ADOZIONE INTERNAZIONALE

(art. 29  bis 1° comma legge 4 maggio 1983 n° 184 e succ. modif.)

Al Tribunale per i Minorenni di SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’

I sottoscritti:

                                                                                                                                                        

(cognome e nome MARITO)

                                                                                                                                                        

 (luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

                                                                                                                                                        

(cognome e nome MOGLIE)

                                                                                                                                                        

(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

                                                                                                                                                        

(luogo di residenza, provincia, indirizzo e numero telefonico eventuale cellulare)

coniugati dal                                        , non separati neppure di fatto e/o conviventi dal __________

Avvisati che le informazioni assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M. potranno essere trattate in via informatica (L. 675/96), anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici.

Dichiarano

 Di non aver presentato in passato altra domanda presso codesto Tribunale:

 Di aver presentato a codesto Tribunale precedente domanda in data ____________;

Di essere disponibili ad adottare uno o più minore/i straniero/i e a tal fine

Chiedono

Di essere dichiarati idonei all’adozione internazionale.

                                                                                  (firme)                                                                                 

          (data)                                                                                           

Depositata in Cancelleria                                                                                                                

Il                                            

Si allegano i seguenti documenti in carta libera:

1.     certificato di nascita di ambedue i dichiaranti (eventualmente sostituito dall’allegato A)

2.     certificato di residenza (eventualmente sostituito dall’allegato A)

3.     certificato di stato di famiglia (eventualmente sostituito dall’allegato A)

4.     (eventuale ) certificato di morte dei rispettivi genitori (eventualmente sostituito dall’allegato A)

5.     attestazione del titolo di studio (eventualmente sostituito dall’allegato A nel quale deve essere indicato l’Istituto presso il quale è stato conseguito il titolo di studio)

6.     dichiarazione dei redditi – da effettuarsi esclusivamente sull’ allegato A – indicando se trattasi di importo lordo o netto

7.     certificato del casellario giudiziale rilasciato da non oltre 6 mesi

8.     certificato di residenza dei rispettivi genitori (Allegato B)

9.     consenso scritto dei rispettivi genitori all’adozione al quale deve essere allegata copia di un documento d’identità (Allegato B).

10.   certificato di matrimonio ed eventuale  certificato storico o documentazione comprovante la convivenza

11.   fotografia di entrambi

12.   certificato di sana e robusta costituzione psicofisica da effettuarsi presso una struttura pubblica

13.   analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica

14.   certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza.

15.   nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità e delle relazioni sociali.

N.B. La presente domanda deve essere depositata in triplice copia e i documenti allegati devono essere depositati in duplice copia.

NOTIZIE DEL MARITO

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

Titolo di studio                                                      professione                                                   

Residente a                                                                                                                                

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti                      nato/i il                        

GENITORI

padre  :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

madre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?                                                                     

L’approvano                                                                                                                               

NOTIZIE DELLA MOGLIE

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

Titolo di studio                                                      professione                                                   

Residente a                                                                                                                                

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti          nato/i    il                                 

GENITORI

padre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

madre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?                                                                     

L’approvano                                                                                                                               

 

MODULO DOMANDA ADOZIONE NAZIONALE

Al Tribunale per i Minorenni di SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’

I sottoscritti:

                                                                                                                                                        

(cognome e nome MARITO)

                                                                                                                                                        

 (luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

                                                                                                                                                        

(cognome e nome MOGLIE)

                                                                                                                                                        

(luogo, provincia e data di nascita – nazionalità)

coniugati dal                                        , non separati neppure di fatto e/o conviventi dal ________

                                                                                                                                                        

(luogo di residenza, provincia, indirizzo e numero telefonico eventuale cellulare)

Chiedono

Ai sensi dell’art. 22, 1° comma, L. 04/05/1983 n. 184, l’adozione di un minore adottabile, o di più minori tra loro fratelli, in età compresa tra_________    e  _________ anni

Avvisati che le informazioni assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M. potranno essere trattate in via informatica (L. 675/96), anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici.

Dichiarano

 Di non aver presentato in passato altra domanda presso codesto Tribunale:

 Di aver presentato a codesto Tribunale precedente domanda in data ____________;

                                                                                  (firme)                                                                                 

          (data)                                                                                           

Depositata in Cancelleria                                                                                                                

Il                                            

Si allegano i seguenti documenti in carta libera:

1.     certificato di nascita di ambedue i dichiaranti (eventualmente sostituito dall’allegato A)

2.     certificato di residenza (eventualmente sostituito dall’allegato A)

3.     certificato di stato di famiglia (eventualmente sostituito dall’allegato A)

4.     (eventuale ) certificato di morte dei rispettivi genitori (eventualmente sostituito dall’allegato A)

5.     attestazione del titolo di studio (eventualmente sostituito dall’allegato A nel quale deve essere indicato l’Istituto presso il quale è stato conseguito il titolo di studio)

6.     dichiarazione dei redditi – da effettuarsi esclusivamente sull’ allegato A – indicando se trattasi di importo lordo o netto

7.     certificato del casellario giudiziale rilasciato da non oltre 6 mesi

8.     certificato di residenza dei rispettivi genitori (Allegato B)

9.     consenso scritto dei rispettivi genitori all’adozione al quale deve essere allegata copia di un documento d’identità (Allegato B).

10.   certificato di matrimonio ed eventuale certificato storico o documentazione comprovante la convivenza

11.   fotografia di entrambi

12.   certificato di sana e robusta costituzione psicofisica da effettuarsi presso una struttura pubblica (ASL)

13.   analisi mediche (HIV, epatiti, TBC, wasserman) da effettuarsi presso una struttura pubblica (ASL)

14.   certificato dei carichi penali pendenti rilasciato da non oltre 90 giorni, dalla Procura della Repubblica del luogo di residenza

15.   nel caso si sia già presentata domanda presso questo Tribunale per i Minorenni, allegare: fotocopie del decreto di idoneità rilasciato e delle relazioni sociali.

N.B. La presente domanda deve essere depositata in duplice copia e i documenti allegati devono essere depositati in originale.

NOTIZIE DEL MARITO

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

Titolo di studio                                                      professione                                                   

Residente a                                                                                                                                

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti                                  nato/i il            

GENITORI

padre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

madre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?                                                                     

L’approvano                                                                                                                               

NOTIZIE DELLA MOGLIE

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

Titolo di studio                                                      professione                                                   

Residente a                                                                                                                                

Eventuali figli legittimi, naturali ed adottivi, viventi e deceduti                                  nato/i il            

GENITORI

padre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

madre :

Cognome e nome                                                                                                                       

Nato a                                                                               prov.                 Il                               

professione                                                                                                                                

Residente a                                                                                         tel.                                               

Eventuale data di morte                                                                                                               

Sono al corrente del suo desiderio di adottare un bambino?                                                                     

L’approvano                                                                                                                               

ALLEGATO A 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

(Artt. 46 e 48 -  D.P.R. 28 dicembre 2000 N. 445 )

Io sottoscritto/a                                                                                                                          

                                                  (cognome, nome)

                                                                                                                                                  

Consapevole delle responsabilità e delle  sanzioni penali stabilite dalla legge  per le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti; avvisato che, in conformità a quanto disposto dal   D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)  , qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere trattate in via informatica anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni:

(N.B.  sbarrare le voci che non interessano)

1.     di essere nato/a a                                                                                prov.             il                       

2.     di risiedere in                                                                                        Via/P.za                                                                                                                                n.         prov.              

3.     che il mio stato di famiglia è il seguente:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

4.     che mio padre è deceduto il                             e che mia madre è deceduta il                         

5.     di aver conseguito il seguente titolo di studio                                                                                                                                                                                      rilasciato da                                                                          di                                            in data                       

6.     di aver percepito nell’anno                     un reddito   lordo netto di L.                               

7.     di convivere ininterrottamente con                                             dalla data del                           (in caso non vi siano tre anni dal matrimonio al momento di presentazione dell’istanza). Allego comunque relativa documentazione:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’,                                                                                        (1)                                    

                 ( firma del dichiarante)            

Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è stata sottoscritta alla mia presenza.

SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’,

                                                                                                    .                                             

                  [1]                                                                                      (firma del dipendente che riceve)

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

resa ai sensi degli Artt. 46, 47e 48 – D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445

Io sottoscritto/a                                                                                                                          

                                                  (cognome, nome)

                                                                                                                                                  

padre/madre di                                                                                                                            .

Consapevole delle responsabilità e delle  sanzioni penali stabilite dalla legge  per le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti; avvisato che, in conformità a quanto disposto dal   D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)  , qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere trattate in via informatica anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti dichiarazioni:

(N.B.  sbarrare le voci che non interessano)

1.     di essere nato/a a                                                                                prov.             il                       

2.     di risiedere in                                                                                        Via/P.za                                                                                                                                n.         prov.              

3.     di essere a conoscenza dell’intenzione di  mio figlio/figlia e mio genero/nuora, di adottare un bambino, a tal fine esprimo il mio consenso.

SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’,                                                                                        (1)                                    

                 ( firma del dichiarante)            

Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è stata sottoscritta alla mia presenza.

SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’,

                                                                                                    .                                             

                  [2]                                                                                      (firma del dipendente che riceve)

ISTANZA DA COMPILARSI,  A CURA DEI CONIUGI, ALL’INGRESSO DEL MINORE IN ITALIA

Al Sig. Presidente

del Tribunale per i minorenni

SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’

I sottoscritti coniugi:

1. (cognome e nome marito)                                                                                                               

nato a                                                                                     (prov.    ) il                                          

2. (cognome e nome moglie)                                                                                                              

nata a                                                                                     (prov.    ) il                                          

residenti in (comune)                                                                       (prov.    ) loc.                                      

(indirizzo)                                                                                            tel/cell                                               

Dichiarati idonei all’adozione di minori stranieri con decreto di questo Tribunale / Corte d’Appello di SCRIVERE LA VOSTRA LOCALITA’ n.                     ID  del                                    essendo stato autorizzato l’ingresso in Italia del minore:

                                                                                                                                                        

(cognome e nome antecedente l’adozione)

                                                                                                                                                        

(cognome e nome successivo all’adozione solo se indicato nella sentenza di adozione straniera )

                                                                                                                                                        

(luogo e data di nascita)

                                                                                                                                                                                                                    (nazione)                                                                             

convivente con i sottoscritti presso il loro domicilio dal                                                        

                                                                                  (data del rientro in Italia )

in seguito al provvedimento dell’autorità straniera:

                                                                                                                                                        

(autorità straniera che ha dichiarato l’adozione)

                                                                                                                                                        

(data della sentenza di adozione straniera)

CHIEDONO

che il Tribunale per i minorenni pronunci decreto ai sensi della legge 4/5/1983 n. 184 modificata dalla legge 31/12/1998 n. 476.

Dichiarano altresì di aver svolto le pratiche inerenti all’adozione del minore tramite il seguente ente autorizzato

                                                                                                                                                        

Indirizzo:                                                                                                                                (prov:    )

Località,                                                                   firme                                                              

                                                                                                                                                        

Allegano:

1.     originale/copia certificato nascita antecedente all’adozione

2.     originale/copia certificato nascita successivo all’adozione

3.     originale sentenza straniera di adozione 

4.     originale attestazione passaggio in giudicato della sentenza straniera

5.     autorizzazione all’ingresso in Italia del minore rilasciato dalla Commissione per le Adozione Internazionali

6.     copia del decreto d’idoneità

Depositato in Cancelleria il                                    

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[1] . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto, se sottoscritta in precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.

[2] . la suddetta dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del pubblico dipendente che riceve l’atto, se sottoscritta in precedenza deve essere prodotta in allegato, copia di un documento d’identità valido.